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护士应对发热病人该怎么快速鉴别原因

发表时间:2020-08-20 19:23:38  来源:图腾培训网  浏览:次   【】【】【
发热是指在致热原作用下,体温调节中枢的调定点上移而引起的调节性体温升高,当腋下、口腔、直肠内温度分别超过37C、37.3C、37. 6C,一昼夜体温波动在1C以上,可称为发热。
(一)发热的发生机制

微生物毒素(炎症介质)- +单核细胞、巨噬细胞、内皮细胞- +致热原性细胞因子(IL、TNF)通过循环- +下丘脑内皮细胞-→前列腺素-→体温调节点↑→保热、散热→发热;微生物毒素直接作用与下丘脑内皮细胞-→前列腺素+体温调节点↑+保热、散热+发热。

(二)发热原因
发热的原因很多,临床上大致可分为感染性和非感染性发热两大类,以前者为多见。
1.感染性发热感染性发热临床多见,分急性、亚急性或慢性;全身性或局部性炎症均可发热。病原体可以是病毒、细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌、寄生虫等微生物。原因是病原体的代谢产物或其毒素作用于白细胞而释放出致热原。
2.非感染性发热

(1)无菌性坏死物质的吸收:

①机械性、物理性或化学性损害,如大手术后组织损伤、内出血、大血肿、大面积烧伤;

②血管栓塞或血栓形成引起的心肌、肺等脏器梗死或肢体坏死;

③组织坏死与细胞破坏,如癌、肉瘤、白血病等引起发热。

(2)抗原-抗体反应引起的发热:如药物热、风湿热、血清病结缔组织病等。
(3)内分泌代谢障碍引起的发热:如甲状腺功能亢进症、重度脱水。
(4)皮肤散热减少引起的发热:如皮肌炎、鱼鳞病等。

(5)体温调节中枢功能失常引起的发热:其特点是高热无汗,又分为:

①物理性(如中暑) ;

②化学性(如重度催眠药中毒等) ;

③机械性(如脑出血、脑震荡、颅骨骨折等)。

(三)发热类型

1.发热分度 

①低热37.3 ~ 38C ;

②中等度热38.1 ~ 39C ;

③高热39.1 ~41C ;

④超高热>41C。注意老年人或化疗病人因机体反应性差,严重感染时可仅有低热或不发热(体温不升)。

2.发热热型与疾病热型即不同形 态的体温曲线。常见热型有稽留热、弛张热、间歇热、不规则热、回归热、波状热。

①稽留热:体温恒定地维持在39 ~ 40C或以上的高水平达数天或数周,24 h内体温波动范围不超过1C,常见于大叶性肺炎、斑疹伤寒、伤寒高热型。

②弛张热:体温常在39C以上,波动幅度大,24 h内波动范围超过29C ,但都在正常水平以上,常见于败血症、风湿热、重症肺结核及化脓性炎症。

③间歇热:体温骤升达高峰后持续数小时,又迅速降至正常水平,无热期(间歇期)可持续1 d至数天;高热期与无热期反复交替出现。常见于疟疾、急性肾盂肾炎等。

④波状热:体温逐渐上升39C或以上,数天后逐渐下降到正常水平,持续数天后又逐渐升高,如此反复多次。常见于布氏杆菌病、恶性淋巴瘤等。

⑤回归热:体温急骤_上升至39C或以上,持续数天后有骤然降至正常水平,高热期与无热期各持续若干天后规律性交替-一次。常见于回归热、霍奇金病、周期热。

⑥不规则热:发热的体温曲线无一定规律,常见于结核病、风湿热、支气管肺炎等。值得注意的是应用抗生素、肾上腺皮质激素、解热药等可使热型变得不典型。

(四)问诊要点
详细询问病史对发热原因的鉴别分诊常能提供重要的线索,如起病缓急、有无明显诱因、高热前有无畏寒及寒战、退热的方式,发热伴随症状,并应注意了解有关流行病学资料。
1.起病缓急,有无诱因,发热前无寒战- -般而言, 急性感染性疾病起病比较急骤,常有受凉、疲劳、外伤或进食不洁等病史,若发热前有明显寒战者,多数化脓性细菌感染或疟疾,而一般非感染性发热,以及结核、伤寒、副伤寒、立克次体和病毒感染多无寒战。
2.热型发热性疾病中有相当- .部分疾病具有独特的热型,但由于目前抗生素广泛应用,或不适当使用解热药、肾上腺皮质激素等,使典型的热型已不常见。另外,热型也与机体反应性有关,年老体弱者由于反应性差,即使化脓性细菌感染也常无寒战高热,而表现为低热甚至不发热。
3.伴随症状如果发热伴有鼻塞流涕 、咽痛、咳嗽,而一般情况良好者多为上呼吸道感染;若有胸痛、咳铁锈色痰和呼吸困难者,则多为下呼吸道感染,如肺炎;若发热伴恶心、呕吐、腹痛腹泻者,则应多考虑为急性胃肠炎;同理,若发热、黄疸伴右上腹痛,应注意肝胆道感染;发热伴有腰痛、尿急、尿频、尿痛者,多为泌尿系统感染;发热伴意识障碍、头痛和抽搐者,应考虑中枢神经系统感染;若发热伴多系统症状者,则应考虑败血症或全身性感染;发热伴关节肿痛,考虑风湿热、败血症系统性红斑狼疮和局部感染;发热伴肌肉疼痛,一般无特征性诊断意义,但腓肠肌剧痛甚至不能站立或行走,常提示为钩端螺旋体病;发热伴脑膜刺激征或中枢神经系统损伤征象,提示为脑膜炎或脑膜脑炎;发热伴多器官损害体征,为全身性疾病或败血症。
4.流行病史对疑 为传染病或流行病者,应注意地区、发热季节,询问有无接触史,预防接种史和当地流行情况等。
(五)身体评估
1.全身评估遇急症发热患者,首先应测体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征,并尽快做出初步分诊,如发热伴呼吸急促、口唇发绀者,多提示肺炎等呼吸道感染;若发热伴血压降低、脉速、烦躁,要警惕感染性休克或败血症;脉搏一般随体温升高加速,尤其贫血患者的心率增速更加明显,但是,伤寒、某些病毒性传染疾病常出现相对缓脉。
2.局部评估
(1)面容:一般急性感染多呈急热面容。伤寒、副伤寒者常表情淡漠,即所谓“伤寒面容”;感染性休克患者常表现为面色苍白。此外,急性白血病、再生障碍性贫血和恶性组织细胞因贫血亦可呈面色苍白;活动性红斑狼疮可有面部蝴蝶形红斑;口角炎常见于肺炎、疟疾和流行性脑脊髓膜炎;流行性出血热、斑疹伤寒可呈醉汉样面容。
(2)皮肤:注意有无皮疹或出血点,不少急性发热性传染病如猩红热、登革热、伤寒、斑疹伤寒等均有特征性皮疹及出疹8期,有助于诊断;出血性皮疹常提示重症感染或血液病,前者包括败血症、流行性脑脊髓膜炎、感染性心内膜炎、流行性出血热、登革热.重症肝炎和钩端螺旋体病等;后者包括白血病、急性再生障碍性贫血和恶性组织细胞病等。皮肤或软组织有化脓性病灶,常提示为发热原因或白血病的来源。发热伴皮肤黄染(黄疸)要注意肝胆道感染、钩端螺旋体病、重症肝炎和急性溶血等。
(3)淋巴结:局部淋巴结肿大常提示局部有急性炎症,如0腔和咽部感染常有领下淋巴结肿大;下肢感染可有腹股沟淋巴结肿大等。全身性淋巴结肿大要排除淋巴瘤、急性淋巴细胞性白血病恶性组织细胞、淋巴结结核等。
(六)分诊思路
1.病情分級思路
(1)发热患者人抢救室指征意识障碍、抽搐、低血压或休克的早期表现如四肢厥冷、少尿、弥散性血管内凝血(DIC)或瘀斑和体温不升、呼吸窘迫(呼吸>30次/min) :提示出现急性呼吸窘迫综合征( ARDS)。

(2)致命性发热疾病:

①中枢神经系统感染:意识障碍、头痛呕吐、栓塞性瘀斑;

②严重脓毒症或脓毒症休克;③血液病:急性白血病( M3) ,急性再障。

(3)发热反应中机体的功能和代谢变化:

①中枢神经系统:主要症状为病人感觉不适、头痛、头晕及嗜睡。
②免疫系统:表现为功能增强,也可造成免疫系统功能紊乱。
③消化系统:食欲缺乏、厌食、恶心、体重下降及脱水。
④循环系统:心率增加,可成为心力衰竭的诱因。
⑤代谢的变化:指代谢率增加13%。
⑥呼吸系统:急性肺损伤或急性呼吸窘迫综合征。
2.疾病分诊思路
(1)发热伴呼吸道症状:考虑呼吸道疾病。
(2)发热伴头痛、呕吐:考虑中枢神经系统感染。
(3)发热伴消化道症状(腹泻呕吐、腹痛)为肠道感染。
(4)发热伴尿频、尿急为泌尿道感染,老年男性考虑前列腺炎。
(5)发热伴损伤史(创伤、有创治疗、拔牙)考虑败血症。
3.筛查分诊思路体温 >37. 2C去感染科就诊;伴有腹泻者去肠道门诊就诊。
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